По данным ВОЗ, острыми респираторными инфекционными заболеваниями ежегодно болеет каждый третий житель планеты. У детей до 3 лет они составляют 65% всех регистрируемых заболеваний. В группе часто болеющих детей, на которую приходится 25% детского населения, их частота составляет 4-12 и более раз в год. Заболевания органов дыхания (ЗОД) являются самой частой патологией детского возраста, что можно объяснить несколькими основными причинами: напряженностью иммунитета активно растущего организма, анатомофизиологическими особенностями дыхательной системы и ее высокой подверженностью проникновению микробов. Слизистая оболочка респираторного тракта постоянно испытывает негативные влияния различных факторов внешней среды и является той областью, где при определенных условиях возможна адгезия патогенных микроорганизмов, их размножение, с последующим развитием воспалительного процесса.
Залогом успеха в лечении ЗОД у детей является не только правильный выбор медикаментов и режима дозирования, но и способ доставки лекарства в легкие.
На сегодняшний день в мире наиболее оптимальными для лечения детей с ЗОД признаны ингаляционные методы доставки лекарственных средств, что весьма логично, так как при их применении лекарство попадает непосредственно в дыхательные пути. Аэрозоли используются для доставки в бронхи бронхолитиков, муколитиков, противовирусных препаратов, ингаляционных глюкокортикостероидов, антибиотиков и других лекарственных средств.
Ингаляционная терапия известна с древних времен в Китае, Египте, Индии: первое ее описание приведено в текстах Аюрведы более 4000 лет назад. В трудах Гиппократа и Галена можно найти упоминания об ингаляциях ароматными дымами различных растений . Аэрозоли (от греч. aerо – воздух и лат. solucio – раствор) – дисперсные системы, состоящие из газовой среды, в которой взвешены твердые или жидкие частицы. В природе существуют естественные аэрозоли – воздух приморских курортов, фитонциды и терпены, выделяемые растениями. В медицине чаще применяют искусственные аэрозоли, которые получают посредством создания дисперсионных смесей с жидкой или твердой фазой.
Международные программы определяют следующие ключевые факторы успеха ингаляционной терапии:
- наличие эффективной и безопасной лекарственной субстанции
- устройство для ингаляции, обеспечивающее высокую респирабельную фракцию препарата
- правильную технику ингаляции
Такие требования к ингаляционной терапии ЗОД в высшей степени заслуживают внимания именно в педиатрической практике в силу исключения психологической травмы ребенка, возможных постинъекционных осложнений, простоты проведения процедуры лечения и экономической целесообразности.
Оценка различных ингаляционных приборов, применяемых в терапевтических целях, показывает, что к наиболее надежным ингаляторам, обеспечивающим эффективное поступление лекарств в дыхательные пути ребенка, следует отнести только небулайзер – ингаляционное устройство, предназначенное для распыления аэрозоля с особо мелкодисперсными частицами.
Термин «небулайзер» (от лат. nebula – туман, облачко) впервые был употреблен в 1874 г. для обозначения «инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей». В 1859 г.J. Sales-Girons в Париже был создан один из первых портативных «аэрозольных аппаратов» . Первые небулайзеры использовали в качестве источника энергии струю пара и применялись для ингаляции паров смол и антисептиков у больных туберкулезом. Современные небулайзеры мало чем напоминают эти старинные устройства, однако они в полной мере отвечают старому определению – служат для продукции аэрозоля из жидкого лекарственного препарата.
В связи с тем, что небулайзерную терапию (НТ) в педиатрии активно используют, как правило, только в профильных пульмонологических и аллергологических клиниках, и только еще начинают внедрять в практику детских стационарных и амбулаторных учреждений, врачам необходимо овладеть этим современным методом лечения.
Широкое использование НТ как в европейских, так и в других странах привело к созданию Европейским респираторным обществом Руководства по использованию небулайзеров (2001 г. ), целью которого является обеспечение максимальной эффективности и безопасности данного вида лечения в широкой клинической практике. Вот ряд основных положений, характеризующих НТ.
В зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, выделяют три основных типа небулайзеров:
- Струйные (компрессорные) – использующие струю газа. При этом струйные небулайзеры могут быть непрерывного действия, а также управляемые дыханием (с клапанами вдоха и виртуальными клапанами – Omron NE-C28 Comp A.I.R., Omron Pro NE-C29 Comp A.I.R., Omron NE-C30 Comp A.I.R. Elite [Япония]).
- Ультразвуковые – использующие энергию колебаний пьезокристалла, например Omron U17.
- Мембранные небулайзеры – OMRON MicroAIR U22.
Известно, что все распространенные мембранные небулайзеры соответствуют европейским стандартам НТ (EN 13544-1). В отличие от традиционных ультразвуковых небулайзеров в мембранных небулайзерах энергия колебаний пьезокристалла направлена не на раствор или суспензию, а на вибрирующий элемент, поэтому не происходит нагревания лекарственного вещества и разрушения его структуры. Благодаря этому мембранные небулайзеры могут быть использованы при ингаляции кортикостероидов, антибиотиков и других препаратов.
Преимущества небулайзерной терапии:
- более быстрое всасывание лекарственных препаратов;
- увеличение активной поверхности лекарственного вещества;
- возможность применения лекарственных веществ в неизмененном виде, которые действуют при заболеваниях дыхательных путей и легких более эффективно (минуя печень);
- равномерное распределение лекарственных средств по поверхности дыхательных путей;
проникновение лекарств с током воздуха во все отделы верхних дыхательных путей (полость носа, глотки, гортани и др.); - атравматичность введения препаратов. Отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля;
- возможность использования высоких доз лекарственного препарата;
- получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени;
- непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами;
- быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества;
- быстрое достижение терапевтического эффекта при использовании меньших доз лекарственного препарата. Легкая техника ингаляций.
Основные принципы лечения инфекционных осложнений ЛОР-органов с применением небулайзерной терапии
Отиты.
Развиваются на фоне ОРЗ за счет отека слизистой оболочки в полости носа и носоглотке, что приводит к нарушению функции слуховой трубы. Лечение острых отитов, как правило, консервативное. Включает в себя сосудосуживающие капли в нос, сложные ингаляции с фурацилином через нос с помощью небулайзера, капли в уши (выбор зависит от типа острого отита), тепло на область больного уха. Антибиотики назначаются при острых отитах у детей до двух лет и у взрослых при гнойных отитах.
Синуситы.
К ним относятся воспалительные процессы в околоносовых пазухах (верхнечелюстных, фронтальных, этмоидальных, основных), которые развиваются при нарушении функции остеомеатального комплекса. Лечение, как правило, консервативное. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, сосудосуживающие капли в нос, ЛС, улучшающие мукоцилиарный клиренс посредством ингаляционной терапии (0,9% NaCl, 2% гидрокарбонат Na, ринофлуимуцил, лазолван, фитосборы). В последнее время в комплекс¬ой терапии синуситов все чаще используются топические кортикостероиды (фликсоназе, назонекс).
Аденоидиты.
Это воспаление гипертрофированной носоглоточной миндалины, в основном у детей. Назначаются комбинированные ЛС в виде назальных спреев (полидекса с фенилэфрином, изофра и др.), широко используется антибиотик местного действия биопарокс. Важное место в лечении аденоидитов занимает ингаляционная терапия через небулайзер – сложные ингаляции с фурацилином через нос, 2% гидрокарбонат Na, диоксидин, мирамистин, иодинол.
Фарингиты.
Лечение острого фарингита включает в себя назначение теплой нераздражающей пищи, небулайзерных ингаляций антисептиков, 2% гидрокарбоната Na, 0,9% NaCl, фитопрепаратов антисептического действия (ротокан 1:50, элекасол), орошение теплыми щелочными растворами 4–6 раз в сутки несколько дней. Широко используются местные антисептики полости рта и глотки (антиангин, септолете, декатилен, ингалипт и др.).
Ларингиты.
При развитии острого воспалительного процесса в гортани обязателен щадящий голосовой режим в течение 5–7 дней, теплое питье, небулайзерные ингаляции (с муколитиками, 0,9% NaCl, 2% гидрокарбоната Na, суспензией гидрокортизона, маслами эвкалипта, пихты, фитосборами (календула, ромашка, мать-и-мачеха, чабрец и др.)). Также применяется местная антибиотикотерапия биопароксом, физиопроцедуры на область гортани (УЗ, магнитотерапия, фонофорез ЛС), отвлекающая терапия. В тяжелых случаях назначаются антибиотики широкого спектра действия.
Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп).
Развивается чаще у детей дошкольного возраста за счет воспаления и отека клетчатки в подскладочной области. При этом развивается стеноз гортани разной степени выраженности. В данном случае показана срочная госпитализация. На начальном этапе терапии используют ингаляции адреналина, глюкокортикостероидов, фуросемида через компрессорный небулайзер, в тяжелых случаях показано парентеральное введение глюкокортикостероидов, фуросемида, антибиотиков.
С терапевтической целью с помощью небулайзера возможно использование различных групп лекарственных препаратов. Это следующие средства:
- разжижающие назальный секрет;
- муколитики;
- М-холинолитики, способствующие снижению повышенной продукции секрета;
- кромоны;
- противовоспалительные препараты;
- антибактериальные средства.
Препараты, разжижающие назальный секрет
Амброксол представлен препаратами Лазолван, АмброГЕКСАЛ, Амброксол, Амбробене и др. Лазолван: для аэрозольтерапии можно применять с помощью различных ингаляторов, но предпочтительнее использовать небулайзер с целью более точной дозировки и экономии препарата. Раствор для ингаляций производят во флаконах по 100 мл. Рекомендуемые дозы: взрослым и детям старше 6 лет в начале назначают по 4 мл 1-2 раза в день, затем по 2–3 мл — 1–2 ингаляции в сутки, детям до 6 лет — по 2 мл — 1–2 ингаляции в сутки. Препарат применяют в чистом виде или с разбавлением физиологическим раствором (нельзя использовать дистиллированную воду) в соотношении 1:1 непосредственно перед ингаляцией. По окончании ингаляции остатки лекарственного средства для использования непригодны.
Амброксол выпускают во флаконах по 40 мл.
АмброГЕКСАЛ: выпускают раствор для ингаляций во флаконах-капельницах по 50 мл с содержанием в 1 мл 7,5 мг препарата. Рекомендуемые дозы: взрослым и детям старше 5 лет — по 40–60 капель (15–22,5 мг) 1–2 раза в сутки; детям младше 5 лет — по 40 капель (15 мг) 1–2 раза в сутки.
Амбробене выпускают во флаконах по 100 мл и 40 мл (7,5 мг/мл).
Щелочные растворы. Натрия гидрокарбонат: применяют 2% раствор для разжижения слизи и создания щелочной среды в очаге воспаления. Рекомендуемые дозы: 3 мл раствора 3–4 раза в сутки. Десятиминутная ингаляция увеличивает эффективность удаления слизисто-гнойного отделяемого из полости носа более чем в 2 раза.
Солевые растворы. Физиологический раствор натрия хлорида (NaCl): 0,9% раствор NaCl не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку. Его применяют для ее смягчения, очищения и промывания полости носа при попадании едких веществ. Рекомендуемая доза — 3 мл 1–2 раза в сутки.
Гипертонический раствор NaCl (3% или 4%) целесообразно использовать при малом количестве вязкого секрета. Он способствует очищению полости носа от слизисто-гнойного содержимого. На одну ингаляцию используют до 4–5 мл раствора. Предупреждение: осторожно применять при сопутствующей бронхиальной астме, возможно усиление бронхоспазма.
Сульфат цинка: 0,5% раствор по 20 мл на одну ингаляцию.
Аква Марис — изотонический стерильный раствор воды Адриатического моря с натуральными микроэлементами. В 100 мл раствора содержится 30 мл морской воды с натуральными ионами и микроэлементами. Используется для промывания полости носа, носоглотки и ингаляций. С гигиенической и профилактической целью — для увлажнения слизистых оболочек носа.
Муколитики. Ацетилцистеин представлен препаратами Флуимуцил, Мукомист и Ацетилцистеин. Приме¬няют для ингаляций через небулайзер или ультразвуковой ингалятор в виде 20% раствора. Выпускают в ампулах по 3 мл. Рекомендуемые дозы: по 2–4 мл на ингаляцию 1–2 раза в сутки.
Флуимуцил выпускают в виде 10% раствора для ингаляций в ампулах по 3 мл (300 мг ацетилцистеина). Кроме разжижения вязкого гнойного трудноотделяемого назального секрета, обладает антиоксидантным действием, защищая слизистую оболочку от свободных радикалов и токсинов. Рекомендуемые дозы: по 300 мг (1 ампула) 1–2 раза в сутки. При разведении используют стеклянную посуду, не допуская контакта с металлическими и резиновыми изделиями. Ампулу вскрывают непосредственно перед употреблением. Предупреждение: при сопутствующей бронхиальной астме возможно усиление бронхоспазма (!).
Мукомист: для ингаляций применяют ампулированный 20% раствор. Для небулайзерной аэрозольтерапии применяют Мукомист в чистом виде или в разведении с физиологическим раствором в соотношении 1:1 в сутки 1–2 раза (не превышая суточную дозу в 300 мг).
М-холинолитики.
Ипратропия бромид (Атровент) вызывает уменьшение секреции и предупреждает развитие бронхоспазма, что дает ему преимущество при использовании у пациентов при сочетании АР с бронхиальной астмой. Особо рекомендуют при выраженной гиперпродукции назального секрета — при обострении АР с обильными водянистыми выделениями. Выпускают во флаконах по 20 мл, в 1 мл раствора содержится 250 мкг ипратропия бромида. Эффект при использовании наступает через 5–10 мин, при развитии максимального эффекта на 60–90-й минуте; продолжительность действия составляет 5–6 ч. Рекомендуемые дозы: взрослым — на одну ингаляцию в среднем используют 8–40 капель, детям — 8–20 капель (детям младшего возраста под наблюдением врача). Препарат разводят физиологическим раствором (не разводить дистиллированной водой!) до объема 3–4 мл непосредственно перед процедурой. Рекомендуют применение через мундштук во избежание попадания в глаза.
Кромоны.
Кромоглиевая кислота — КромоГЕКСАЛ — выпускается в пластиковых флаконах по 2 мл (содержат 20 мг кромоглиевой кислоты). Рекомендуемая доза: 20 мг (2 мл) 1-4 раза в сутки. Разводят физиологическим раствором до объема 3–4 мл (не использовать дистиллированную воду!) непосредственно перед процедурой. Можно широко рекомендовать применение у детей первых лет жизни, в лечении которых не используются топические глюкокортикоиды.
Противовоспалительные средства.
Глюкокортикостероиды представлены препаратом Пульмикорт (будесонид) или фликсотид. Выпускают в виде готового раствора для ингаляций в пластиковых контейнерах по 2 мл в дозировках 0,125, 0,25 , 0,5 мг и 2,0 мг/мл. Препарат показан при тяжелом течении АР, при сочетании АР с бронхиальной астмой. Суточную дозу врач устанавливает индивидуально. При этом дозы менее 2 мл разводят физиологическим раствором до 2 мл. Сеансы аэрозольтерапии проводят протяжении не более 5–7 дней.
Антибактериальные средства.
Эти препараты показаны при АР, осложненном хроническим инфекционным ринитом или риносинуситом. Фурацилин — в виде раствора 1:5000 — воздействует на грамположительные и грамотрицательные микробы. Эффективны его ингаляции в острых фазах заболевания (в период обострения инфекционного ринита или риносинусита). Рекомендуемая доза: по 2–5 мл 1-2 раза в сутки.
Иммуномодуляторы.
Лейкинферон: для ингаляций разводят 1 мл препарата в 5 мл дистиллированной воды. Рекомендуют при сочетании АР с вирусной инфекцией в полости носа, околоносовых пазухах и глотке.
Деринат — высокоочищенная натриевая соль нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты, частично деполимеризованной ультразвуком, растворенная в 0,1% водном растворе хлорида натрия. Биологически активное вещество, выделенное из молок осетровых рыб. Препарат обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, дезинтоксикационным репаративными свойствами. Показан при сочетании с ОРВИ/гриппом, острым катаральным ринитом, острым катаральным ринофарингитом, острым ларинготрахеитом, острым бронхитом, внебольничной пневмонией, а также при профилактике и лечении рецидивов и обострений хронических болезней — хронический риносинусит, хронический слизисто-гнойный и обструктивный бронхиты, бронхиальная астма.
Комбинированные препараты.
Флуимуцил: в состав препарата входит ацетилцистеин (муколитик и антиоксидант) и тиамфеникол (антибиотик широкого спектра действия). В пересчете на тиамфеникол в одном флаконе содержится 500 мг препарата. Перед употреблением порошок, содержащийся во флаконе, растворяют в 5 мл физиологического раствора. Рекомендуемые дозы: взрослым — 250 мг 1–2 раза в сутки, детям — 125 мг 1–2 раза в сутки. Противопоказан при бронхиальной астме (!).
Можно выделить 4 основных направления применения НТ в педиатрии:
- Бронхолитическая терапия – при обострении БА и при других вариантах острой бронхообструкции.
- Муколитическая терапия – бронхиты, пневмонии, муковисцидоз.
- Противовоспалительная терапия – ингаляционные глюкокортикостероиды при бронхообструктивном синдроме, стенозе гортани.
- Антибактериальная терапия.
Важно отметить, что для НТ разрешено использовать лишь специальные растворы, содержащие бронхолитики (сальбутамол, ипратропия бромид, Беродуал [ипратропия бромид и фенотерола гидробромид] и др. ), противовоспалительные лекарственные средства (кромоны, глюкокортикостероиды), антибактериальные препараты (луимуцил-антибиотик ИТ [тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат], тобрамицин и др. ), муколитические препараты (Лазолван [амброксол], Флуимуцил [ацетилцистеин], дорназа альфа) и др.
Категорически нельзя применять для НТ масляные растворы, гипотонические растворы, чистую и даже дистиллированную воду, суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в том числе отвары и настои трав, а также медикаменты, не предназначенные для ингаляции (растворы эуфиллина, папаверина, димедрола, преднизолона).
Вследствие того, что большинство растворов, предназначенных для небулайзера, не имеют лекарственных взаимодействий, можно проводить ингаляцию одновременно несколькими лекарственными средствами, сокращая ее время . В одной ингаляции можно сочетать будесонид с бронхолитиками, Беродуал с Лазолваном.
При острых респираторных вирусных инфекциях рекомендуется использовать препараты рекомбинантного -2b интерферона человека (порошок в ампулах по 100 000; 1 000 000; 3 000 000 МЕ) из расчета 25-30 тыс. МЕ/кг в сутки в 1-3 приема (растворить в 3 мл физиологического раствора).
Опыт применения небулайзеров у детей с бронхообструктивными заболеваниями свидетельствует о высокой эффективности этого метода доставки лекарственных средств. Так, при оценке ингаляционной терапии у детей разных возрастных групп было отмечено, что применение небулайзера достаточно быстро способствовало улучшению самочувствия, уменьшению, а у части больных и купированию, явлений бронхообструкции. Использование небулайзера позволило в большинстве случаев отказаться от инфузионной терапии. Применение небулайзера приводит к более выраженной бронходилатации преимущественно на уровне мелких бронхов по сравнению с использованием дозированных ингаляторов, что достоверно подтверждается динамикой показателей функции внешнего дыхания. При этом НТ является безопасным и удобным средством доставки препаратов, особенно у маленьких детей.
Таким образом, небулайзерная терапия в настоящее время занимает основное место в лечении заболеваний органов дыхания у детей и взрослых. Это связано с оптимальной возможностью доставки необходимых препаратов непосредственно в дыхательные пути, что оказывает более высокий терапевтический эффект, способствует скорейшему купированию симптомов и уменьшению тяжести течения заболеваний. Совершенствование небулайзерной терапии и ее внедрение в повседневную работу стационарных и амбулаторных учреждений, а также в практику скорой медицинской помощи, позволит снизить частоту госпитализаций, а во многих случаях и отказаться от использования инфузионной и системной терапии.